公开课笔记：雷声大雨点小 医改还在浅水区扑腾
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2016年是“十三五”规划的开局之年，如无意外，《健康中国建设规划（2016-2020）》的编制工作也将在今年上半年完成。医疗行业各相关方对未来五年的医疗政策期待满怀。两会召开正火热，今年有哪些医改新措施有望落地？近来长期“霸占头条”的北京取消医生加号事件将带来什么影响？“十三五”规划下未来医疗产业投资哪些将真正得到政策惠及？为此，健康点本期公开课，邀请了清华大学医疗管理研究中心和对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健，为我们解读。
「公开课文字整理」
今天主要和大家交流三个话题，一是盘点2016年全国各省市地方的医改新动向，二是关于北京取消医生加号后所产生的影响，三是盘点“十三五”规划下未来医疗产业的投资趋势和方向。
曹健：对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员、清华大学医疗管理研究中心研究员、中欧商学院卫生管理与政策中心兼职研究员
2016地方医改新动向：雷声大雨点小
1、健康省份推进计划。自2015年中央从国家战略层面提出“健康中国”后，各地方在2016年的地方两会上也纷纷响应健康中国号召，提出诸如“健康北京”“健康上海”等口号。
2、分级诊疗保障措施。在过去的一年中，各地以提高基层服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病为突破口，试点推进分级诊疗。在2015年，共有24个省份出台了分级诊疗文件，其中在公立医院改革试点城市全部启动分级诊疗工作，开展基层首诊责任制试点的县（市、区）超过50%。
在今年的全国卫生计生工作会议上，国家卫计委指出“推进分级诊疗仍旧是2016年的医改重心。”要调动城市大医院实施分级诊疗的主动性和积极性，通过组建医联体等形式贯通上下联动，以常见病、多发病、慢性病为切入点，逐步扩大分级诊疗试点病种，落实急慢分治。
对于社会资本来说，分级诊疗体系的建成将会对现有的医疗投资模式带来较大冲击。目前社会资本办医热衷于投资兴建规模较大的医院，假如未来实现分级诊疗的目标，即90%的患者看病不出县，那将要认真思考医院的患者来源在哪里。
从目前看来，在支持县级医院关键医疗设备配备方面，对国产医疗器械企业也将是个好机会。此前国家卫计委所开展的优秀国产医疗设备遴选工作，可以看做是政府对县级医院落实关键医疗设备配备工作的一种支持。
3、继续扩大城市公立医院改革试点。从今年各省市两会公报内容来看，对于公立医院改革的做法依然是取消药品加成、降低药占比、降低检查费等，毫无新意，感觉缺乏深化公立医院改革的决心。
4、深化医保付费方式改革，优化大病保险制度。启动养老、医疗保险制度城乡一体化试点。对于新农合的筹资标准继续提高，新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困人口实行政策倾斜。
例如，江苏启动整合城乡居民基本医疗保险制度，完善大病保险运行机制，深化医保支付方式改革，强化基本医疗、大病保险与医疗救助的衔接，开展长期护理保险制度试点。对于未来希望投资护理院的投资者来说，将是很好的机会。
在医保支付方式改革方面，湖北推进中三角、长江经济带异地就医医保即时结算。未来希望能够有更多省份能够扩大医保支付方式改革，扩大异地报销范围，实现全国范围内的医保就医及时结算。
5、促进社会办医。今年只有少数几个省份在地方两会上继续提出加快社会办医，整体上来说没有新的亮点。
6、养老问题。随着老龄化社会的到来，养老已经成为必须面对的严峻问题。
7、医院信息化建设。在大数据建设基地的贵州，大力提出要发展智慧医疗，提高基层医疗服务能力，县级以上公立医院实现远程医疗全覆盖。
8、全面两孩政策实施。各地在文件中都体现全面实施两孩政策。由此带来的高龄产妇安全和康复的问题，应该成为未来社会资本将关注的热点。在2016年，已经开始出现孕产妇在大医院建档比较困难的普遍问题。
通过上述总结分析，当前医改仍然没有进入深水区，公立医院改革、人才培养和人事薪酬制度仍然是雷声大雨点小。
对于医学毕业生的规培制度，受到指责较多，其不合理性显而易见。酬制度改革拖延不决，严重打击了广大医务人员对医改的积极性，医改完全将医务人员屏蔽在外。2015年，“制定符合行业特点的薪酬制度改革方案”的任务并没有完成。
作为医改领域的核心环节，人事薪酬制度的建立在2016年重点任务中居然只字不提，而人才队伍建设也被放到了最后的位置。这几乎完全没有道理，我们的医改仍然是拈轻怕重。事实说明，国家在试图推动这项艰难的改革无果后，在2016年的卫生工作会上果断放弃了对其的推进，不再提及此项改革。但是，核心问题的不解决，医改的成功终究是遥遥无期。
全面取消门诊加号业务后，给医疗行业所带来的影响
这两周，关于北京全面取消加号业务的讨论已经是热火朝天。在此，我不想说这个政策的实施对移动医疗企业有什么打击，而是想从另外一个角度来聊聊。之前媒体采访我的时候，我就曾说过，医疗资源的分配有两种方法，一是按照价值（要体现医生的价值）、其实也就是病人的价值，谁有钱谁就可以用上专家资源；二是按照需求，即疾病的诊疗需求来进行优质医疗资源分配。
此次，北京有三家医院实施专家团队模式，由中初级医生进行首诊，专家对首诊中疑难杂症的患者进行复诊，对于资源的有效利用起到了很好的效果。但是，我认为对于三甲医院来说，应彻底落实其在国家卫生规划中的定位，做重病大病和疑难杂症的治疗中心，未来应该逐步过渡到不再对外开放普通门诊，一律进行负责诊治基层医院的转诊患者。
“十三五”规划带来的产业热点
今年作为“十三五”规划的元年，从资本市场角度看，在推进‘健康中国’战略规划和“十三五”规划中，整个医疗卫生行业以及大健康产业将进入蓬勃发展期。
就细分领域而言，医疗服务、健康保险、养老产业及互联网医疗等领域将迎来更多的发展契机。
1、 健康管理与干预产业
现在全国都在提“健康中国”的口号，而健康中国的实现一定不是医疗服务机构的遍地开花而是要减少和延缓疾病的发生，这一切都需要实现疾病防治关口的前移。未来健康管理与干预行业将迎来真正的发展良机。
但这并不是说体检中心就会有更好的机会，体检中心大多仍停留在初级健康筛查的阶段，今后将是大力推广基因检测和相关的干预与预防产品和服务，通过基因检测来完成个体的健康指数计算，从而可以有针对性的对个体健康进行干预和预防。目前已经有创业公司在进行居民健康指数的研发和采集，所以我认为移动医疗的下一波投资机会应该在这里而不是集中在问诊阶段。
2、 医疗信息化
2015年3月30日，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，要求在未来五年，我国将开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用，逐步转变服务模式，提高服务能力和管理水平。
3、 高端医疗器械
我国的医疗器械产业由于起步晚、起点低、资金短缺、研发不足等原因，技术水平较为落后。当前我国的医疗器械生产企业约为1.5万家，但高达90%的企业收入规模不足2000万元。而且，国产产品主要集中在低端耗材和黑白B超等低端领域，而CT、MI、核磁共振等高端医疗器械基本被国外产品垄断。因此对于我国的医疗器械行业来说，提高创新能力、掌握核心技术、实现产业升级刻不容缓。
4、 养老产业
我国目前养老产业的现状是需求旺盛但支付能力不足。1979年出台的独生子女政策使得我国老龄化率不断提升，而近期逐渐放开的二胎政策使得70/80后的家庭结构从421向422转变，赡养和抚养压力逐渐增加，专业化的养老需求越来越强烈。
根据民政部数据，我国养老床位数持续增长，2004-2014年养老床位数年均增速达15.27%。截至2015上半年我国共有养老床位数585万张，但是养老床位空置率却高达48%。其中，北京的床位空置率为40%—50%；即使在老龄化程度最高的上海市，养老机构的总体入住率也不足70%。因此只要等待长期护理险的出台。
2015年10月29日，在党中央十三五规划的建议中已经明确提出“推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度”。 就在今年，江苏已经开展护理险的试点。根据日本经验，长期介护险是日本养老市场的拐点。我认为支付制度的改革有望成为中国养老市场的转折点，预计随着今年十三五规划纲要的出台，相关政策会陆续落地。
从一些机构的调研情况来看，其中居家养老的净利率约为15%，高端机构养老的净利率约为1%，中低端机构养老与日间托老均难以实现盈利。居家养老、社区养老、中低端机构养老、高端机构养老的人均费用分别为1.0、1.9、3.6、10.0万元/年。从盈利能力、可复制性、市场空间等方面来看，居家养老均优于机构养老和社区养老。在当前，居家养老的运营模式最好并可以实现盈利，机构养老和社区养老的盈利模式尚待探索。
Q&A
1、 医生多点执业是医疗改革方案中的一大亮点，自2009年试点以来一直受到社会普遍关注，但实际效果并不显著。一个重要原因是可能是因为地方或者部门的配套措施迟迟不出台或者打折缩水。多点执业如何能保证中央精神在地方的贯彻落实，曹老师有什么好意见？
答：我认为，多点执业政策的出台并没有考虑医院的利益。如果能够将公立医院的利益考虑进去，将更有利于推进多点执业的执行。
2、 请问曹老师，人民网推出的两会热点问题调查显示，“医疗改革”暂居关注度排行榜第三位。医改亟待解决的问题中网友投票排在前三位是“医疗资源紧张及分配不均”、“降药价”、“扩大医保用药范围”。这些都是群众对医疗服务供给侧提出的需求，您认为短时期内，大家的这些要求哪些能最快够得到满足？
答：降药价这个政策可能会最早实现。从中央大力推广“三明模式”来看，就是要大力降低药价，将药价中不合理的水分挤出来。“扩大医保用药范围”也有望在近期内能够得到更大程度上的解决。
3、 政策层面上对公立医院挂号灰色产业链的打击，是不是可以成为民营医疗机构或者医生集团的机会？
答：对挂号黄牛的打击将有可能成为彻底推行分级诊疗的契机。比如北京部分医院推行的专家团队制度，就是在院内推行分级诊疗。当然，民营医疗可以通过聘请公立医院的专家出诊和医师多点执业，也可以吸引一部分患者，起到分流作用。
4、 请问曹老师，北京卫计委借打击“号贩子”的热点事件出台的一些政策，有意无意的伤害了一批有加号业务的移动医疗公司。您觉得这是“网络医疗监管”开始的前兆吗？您觉得，完善的网络医疗监管体系应该包含几个方面？
答：目前我正在参与国家卫计委的关于互联网医疗规制与监管方面的研究和调查工作，在不久的将来将会正式推出网络医疗的监管与规制政策。届时待课题结束后再来与大家分享。
5、 曹老师，您预测，2016年的县级医院发展将迎来哪些利好因素呢？
答：机会在于，一是向政府划债，由各级政府承担县级公立医院债务；二是全面彻底推行分级诊疗制度，如果能实现90%的患者看病不出县，县级医院将迎来新的发展机遇。
6、 腾讯马化腾在今天的两会上，发表了自己对互联网医疗的一些观点，比如医生自由执业、处方药线上开禁、开放医疗大数据以及推动个人电子医疗档案等。您觉得2016年哪些领域会率先出台新的政策？
答：感觉这几个方面在2016年出台的困难都非常大，因为我们的公立医院改革还没有进入到这一步。
7、 医院负债多，会不会影响医药分家和零差率的实施？
答：医药分家的声音现在越来越弱，而零差率是县级公立医医院改革和城市公立医院改革都必须推行的政策。关于公立医院负债，县级公立医院债务由各级政府来承担，而城市公立医院的债务从安徽的政策来看，也是要求政府来承担。但在其他省份关于公立医院债务的问题还没有看到相关的解决方案。
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